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區(qū)域慢病管理平臺

高效篩選、有效評估、精準干預(yù)、及時隨訪

政策引導(dǎo)
國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》
中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《“健康中國2030“規(guī)劃綱要》
國家衛(wèi)生計生委 修訂完善《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》
國務(wù)院辦公廳印發(fā)《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025)》

建設(shè)方案

慢病管理整體解決方案通過建立一個覆蓋醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室的區(qū)域慢病管理平臺，通過整合門診、住院、體檢等健康數(shù)據(jù)和采集慢病健康自助一體機、健康隨訪包等設(shè)備健康信息，打造區(qū)域慢病大數(shù)據(jù)中心，為當?shù)芈「呶；颊哌M行高效篩選、有效評估、精準干預(yù)、及時隨訪等一體化的健康管理閉環(huán)服務(wù)，從而快速打造慢病防治干預(yù)的三級（二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）服務(wù)體系，有效提高慢病管理的效率。

慢病評估模型
擁有健康體檢系統(tǒng)和慢病風(fēng)險評估系統(tǒng)，評估結(jié)果實現(xiàn)可視化

對于已患病患者


評估患者目前所患疾病的情況、疾病目前控制的狀態(tài)（如：血壓/血糖控制是否達標等）、評估疾病的并發(fā)癥及預(yù)后的發(fā)展和狀態(tài)（如高血壓的危險分層、血脂異常的ASCVD 發(fā)病危險和心血管病余生危險等）。
評估患者常見慢性疾病發(fā)病及發(fā)展相關(guān)的危險因素。
長期監(jiān)測評估，可以對患者給出分析對比評估，以了解其疾病控制及發(fā)展情況。

對于未患病人群


評估其未來患慢病風(fēng)險及危險等級，如：高血壓、糖尿病、心血管疾病、骨質(zhì)疏松等。
評估人群目前存在的與高血壓、糖尿病、超重或肥胖、高尿酸血癥、血脂異常、缺血性心血管病、骨質(zhì)疏松的等疾病發(fā)病相關(guān)的危險因素。
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